Medicina intuitiva versus medicina científica

En la facultad se nos repetía muchas veces que la medicina no era una ciencia, sino que tenía un poco de arte, de habilidad y de ciencia al mismo tiempo. El progreso de la medicina ha desplazado un poco al famoso “ojo clínico”, en favor de  pruebas más categóricas.  Las pruebas, entendiendo por éstas los múltiples análisis, las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen, y el resto de técnicas a practicar sobre un enfermo, proporcionan al médico una ayuda imprescindible e inestimable, a la hora de evaluar a un paciente. De hecho, algunas pruebas, por sí mismas, pueden servir para elaborar un diagnóstico y un tratamiento adecuados; valgan como ejemplo una radiografía de tórax en un paciente joven con una neumonía adquirida fuera del hospital, o un TAC en un paciente que tras un traumatismo cráneoencefálico presenta un hematoma subdural. Este tipo de medicina “directa”, por caracterizarla de algún modo, se confunde muchas veces con una medicina científica, porque la gente – profana, y a veces no profana – cree que la ciencia consiste en pruebas y en aparatos, cuantos más mejor.

El problema de esta práctica médica, tan habitual hoy en día, surge cuando un paciente no se diagnostica con una prueba ni con dos, sino practicando lo que siempre se ha conocido como método científico. Desde Popper sabemos que dos características básicas de este método son la formulación de hipótesis y la falsabilidad de las mismas ( el poder someter las hipótesis a un proceso inequívoco de verificación, o de rechazo). En este sentido popperiano de la ciencia, de la cual la medicina no debería ser una excepción, el médico se vería obligado muchas veces a formular hipótesis sobre sus pacientes, y a diseñar las pruebas destinadas a su verificación, o a su falsación, en cuyo caso el proceso empezaría de nuevo. Esto, que a muchos médicos puede sonar a ciencia ficción, no lo es ni por asomo, y es práctica común de muchos médicos a los que sí podríamos honrar con el sobrenombre de científicos. Particularmente, he conocido a varios que practican este método – que podríamos llamar, al estilo de Popper, hipotético-deductivo -, aunque desafortunadamente creo que constituyen una escasa minoría. Obviamente, las variables que influyen en un paciente son numerosísimas, y en muchos casos desconocidas, y es preciso a veces limitar las hipótesis a determinados aspectos del paciente, aunque sin perder de vista su totalidad. Por otra parte, las deducciones realizadas a partir de las hipótesis no son tan seguras como por ejemplo en la física, en la que las variables que integran un fenómeno se conocen con precisión, por lo que la contrastación de las mismas – de nuestras deducciones – con pruebas se hace inexcusable.

La medicina intuitiva, la basada en lo que se conocía antiguamente como “ojo clínico”, era la practicada por médicos con mucha experiencia y habitualmente bien formados. No obstante, descargar toda la responsabilidad del cuidado de un paciente en ese “ojo clínico”, por mucho que sea capaz de “ver” ese ojo, es una profunda irresponsabilidad, y causa de muchos errores. El “ojo clínico” debe servir para orientar de la forma más adecuada la formulación de hipótesis sobre el paciente, pero nunca para sustituir a la debida contrastación de las mismas.

Lo ideal, desde el punto de vista del paciente, sería encontrarse con un medico que tuviese un buen “ojo clínico”, y que al mismo tiempo estuviese dotado de la mentalidad científica que debería caracterizar a una medicina a la altura de nuestro tiempos. Si, además, el médico estuviese dotado de la sensibilidad y la empatía adecuadas, el buen servicio estaría garantizado. Si esto no se da, podríamos caer en las garras de un médico como House, el de la famosa serie, un cojo amargado que desata la adrenalina de sus pacientes y familiares. Tampoco es eso lo que queremos, ¿verdad?.

¿Es esto mucho pedir?. En un país como el nuestro, tan aficionado a lo mágico, me temo que sí.

De cualquier forma, hoy día es posible practicar una medicina científica, y un buen indicador del nivel de vida de una comunidad sería conocer el tipo de medicina que practican sus médicos.

Las bases del pensamiento clínico

Muchas veces, cuando uno acude al médico para que le diagnostique una dolencia puede tener la sensación de encontrarse ante un chamán dotado de poderes sobrehumanos. En efecto, pues a veces el acto de extender la receta llega a ser casi simultáneo al correspondiente correlato de nuestros síntomas. Sin embargo, algunas diferencias existen: el chamán se entretiene más con sus pacientes, organiza todo un ritual alrededor de su práctica, y no dispone de la seguridad social con todos sus medios diagnósticos y toda su farmacopea. Además – reconozcámoslo -, el viejo chamán suele acertar bastante menos, y resulta en general mucho menos eficaz.

El médico, por su parte, tiene detrás una larga carrera universitaria y, a veces, varios años más de especialidad. En este corto artículo me propongo analizar las bases del “pensamiento” clínico, aquello que subyace a la rápida – a veces meteórica – toma de decisiones por parte del profesional de la medicina.

Normalmente, el médico experimentado tiende a emplear poco tiempo porque ante un nuevo paciente “reconoce” situaciones anteriores. Se trata de un proceso mental abstracto – porque no hay dos situaciones exactamente iguales -, mediante el cual somos capaces de reconocer en un nuevo paciente situaciones vividas anteriormente. Es un mecanismo mental muy rápido, bastante intuitivo y para nada analítico. Puede fallar bastante, pero en médicos bien formados y muy experimentados – ambas premisas son necesarias – suele proporcionar mucho mejores resultados de lo que “a priori” podría pensarse. Puede resultar letal si lo aplica un médico mal formado, o bien uno ayuno de experiencia. La diferencia entre el médico mal formado y el médico bien formado, aunque no experimentado, radica en que el segundo necesita sedimentar sus conocimientos mientras que el primero precisa volver a la facultad.

Aparte de todo lo dicho anteriormente, y que creo que es fundamentalmente cierto, existen cuadros clínicos larvados, insidiosos, que no son susceptibles de reconocimiento previo, bien porque nunca se han visto anteriormente o bien porque no se han manifestado aún todos los signos y síntomas. Estos casos, que son los que más justifican el nombre de “pensamiento”, requieren un estudio. A primera vista podría pensarse que el proceder diagnóstico que requiere este estudio del paciente podría llevarlo a cabo un ordenador, pues al fin y al cabo consistiría en introducir los signos y síntomas del paciente y que éste nos diera una lista de posibilidades diagnósticas. A partir de ahí, y mediante un procedimiento algorítmico, se irían reduciendo las posibilidades diagnósticas mediante toda una serie de pruebas complementarias. Si esto es susceptible de ser realizado por un programa de ordenador conectado a uan inmensa base de datos, tampoco estaríamos ante un “pensamiento clínico”, propiamente dicho, puesto que los ordenadores no piensan, al menos en el sentido en que habitualmente lo entendemos.

El pensamiento clínico, tal como yo lo concibo, no consiste en una enorme base de datos mental, sino en una comprensión satisfactoria de la historia natural de las enfermedades, que nos permita “comprender” los síntomas, signos y demás alteraciones de un paciente a partir de la causa – o causas – que la producen. El médico que sólo utiliza su enorme capacidad de memoria estará incapacitado para abordar adecuadamente nuevas situaciones, nuevas variantes, o para sospechar que está ante una nueva enfermedad. El pensamiento clínico, hoy por hoy – y quizás nunca – no puede explicarlo todo pero siempre debe tender a explicarlo todo. El clínico que, como norma en su práctica diaria, se pregunta el porqué y busca explicaciones a cada una de las alteraciones de sus paciente tiene menos riesgo de equivocarse porque le paciente aparece ante él como un todo, y no como un conjunto de alteraciones diversas deslabazadas. Esto no exime del estudio continuado, porque como reza un viejo aforismo “sólo se puede diagnosticar aquello en lo que se ha pensado previamente”, y sólo podremos pensar – por lo general, y salvo excepciones – en lo que anteriormente hemos estudiado. El buen clínico debe ser como una especie de enciclopedia que al mismo tiempo piensa.

El algoritmo al que antes aludíamos, aparte de no constituir propiamente un “pensamiento”, no deja de ser un academicismo porque muchas veces se puede curar una patología sin un diagnóstico exacto, y muchas otras veces el diagnóstico preciso no va a ir acompañado de rentabilidad terapéutica alguna.

El médico, aparte del pensamiento analítico que debería emplear con mucha más frecuencia – quizás el único digno de ser llamado “pensamiento” -, hace uso continuado de valoraciones diversas, las cuales están impregnadas del correspondiente subjetivismo. Realiza valoraciones económicas, en términos de rentabilidad, y realiza valoraciones sobre el valor de la vida. Esta última afirmación puede escandalizar, y merece la pena que me extienda un poco más sobre ella. Ante una parada cardíaca, la decisión de reanimar o no al paciente, se toma muchas veces en función de la edad, o del estado general de salud del paciente. En estos momentos, muy frecuentes en la práctica clínica, el médico se convierte en juez para dictaminar quien merece la pena que sea o no reanimado. El coste de un medicamento no muy resolutivo, y muy caro, puede desaconsejarnos su utilización en pacientes con poca calidad de vida. En este caso la cuestión económica nos convierte de nuevo en jueces, y nos obliga establecer valoraciones y a adoptar decisiones alejadas del ámbito puramente científico. El médico, por mucho que lo desee -y los médicos sensatos seguro que lo desean, pues tan sólo a los necios les gusta jugar a dioses- nunca podrá sustraerse totalmente a esas valoraciones, pero éste es ya otro tema.

Brain training

Hoy está muy de moda esto de entrenar el cerebro, con vistas a paliar los efectos deletéreos que la edad tiene sobre el mismo. Algunos practican sudokus, otros realizan crucigramas, y algunos adquieren programas específicos que te prometen hasta adelantarte tu “edad cerebral”.

 Ciertamente, la demencia es un problema que cobra mayor actualidad en nuestros días que en tiempos pretéritos, por diversas razones, entre las cuales está la mayor longevidad de la población, pero también las dificultades cada vez mayores de los ancianos para ser atendidos. Antes era corriente que los padres viviesen con los hijos, y era muy normal contar con abuelos en la propia casa, que eran cuidados por sus hijos y hasta por sus nietos. Antes, también, la palabra demencia no estaba tan de moda, y cuando los abuelos tenían “lagunas” o disparataban decíamos que estaban empezando a chochear. El hecho es que por una conjunción de razones, cuyas raíces no es el momento de analizar, nuestros mayores lo tienen cada día más difícil en nuestra sociedad, y muchos, ante la evidencia de tan triste espectáculo, procuramos prevenirlo usando diferentes estrategias.

No hace falta ser médico para comprobar que personas con una importante actividad intelectual han desarrollado Alzheimer, o algún otro tipo de demencia. Hay una enfermedad, conocida como demencia de Huntington, que se caracteriza por la aparición de movimientos incoordinados involuntarios que se asocian a un cuadro de demencia progresiva. En esta enfermedad, absolutamente determinada de forma genética, es posible saber, según la secuencia de determinados polinucleótidos del DNA, incluso la edad de aparición de los primeros síntomas. Es obvio que en este tipo de demencia, de nada nos hubieran servido los sudokus. Otras muchas demencias también tienen un componente genético, aunque no tan marcado como en la enfermedad de Huntington.

La mayoría de las personas que entrenan su cerebro, a fin de prevenir o alargar lo más posible la aparición de síntomas de pérdida de funcionalidad cerebral, estarán pensando en paliar de alguna forma lo que podríamos dar en llamar “envejecimiento cerebral normal”, que acompaña al paso de los años. Puede parecer plausible entrenar de forma rutinaria el cerebro para este fin, al modo en que se entrenan las extremidades caminando. Sin embargo, un cerebro sano requiere de un adecuado riego cerebral, y de un aporte de oxígeno adecuado. De poco serviría hacer muchos sudokus fumando como un carretero, o comiendo grasas animales de forma continuada, o bebiendo de forma inmoderada, o no controlando adecuadamente la tensión arterial.

Suponiendo que todo lo anterior se haga, y se controle, podríamos plantearnos qué método es el más adecuado para mantener un cerebro en forma.

Probablemente fuera útil abordar diferentes áreas funcionales, y potenciar diversos aspectos de la memoria, del razonamiento, del cálculo mental, del razonamiento lógico, del lenguaje, etc.,etc. Con seguridad, los diversos programas de brain training que existen en el mercado están orientados a dicho fin.

No obstante, para que una actividad sea eficaz debe ser continuada, y para que la continuemos debemos procurar que nos entretenga, o que nos resulte útil. Desde este punto de vista, una actividad que me parece idónea como entrenamiento cerebral, y útil a un tiempo, es el aprendizaje de un idioma muy diferente al nuestro, como el inglés mismo.

El lenguaje y el pensamiento están tan imbricados que aprender inglés no es simplemente aprender a decir lo que ya sabemos de otra forma, sino que estamos aprendiendo nuevas formas de pensar. Es probable que el pragmatismo anglosajón tenga algo que ver con su lenguaje, o al revés, que su lenguaje refleje su pragmatismo, pero existe una conexión indudable.

Pruebas en Medicina

En Medicina son muy pocas las pruebas, o los tests diagnósticos, que son inequívocos para una enfermedad determinada. Esto es normal que no lo sepan los pacientes, pero ocurre que a veces tampoco lo saben todos los médicos.

Un paciente enfermo no es igual a una prueba, o a un test, y nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de escuchar, valorar e interpretar lo que nos cuenta aquél.

No era infrecuente, entre médicos inexpertos, ante un electrocardiograma con una onda que aparecía al revés, establecer diagnósticos de lo más refinados: que si situs inversus, que si marcapasos ectópico de aurícula derecha, que si esto, o que si lo otro. Sin embargo, lo más corriente era que el enfermero hubiera intercambiado los electrodos de los brazos.

Recuerdo una ocasión en que un enfermero muy experimentado, y con sentido común, entró en la consulta con un electrocardiograma en la mano. En el mismo aparecían complejos ventriculares a una frecuencia de 300/mn., de forma rítmica.

- ¿Qué te parece esto?.

- Me parece que el enfermo está muriéndose, o que estamos ante un artefacto en el electro.

- La enferma está tan normal, hablando conmigo. Resulta que el residente que está de guardia, al verlo me ha pedido que prepare el carro de parada, que le dé el laringoscopio para intubar, desfibrilador y demás. Quiere darle ya la descarga, y la enferma le ha dicho con cara angustiada: “¿tan mal estoy, doctor?”.

- Vete para abajo, y dile que le tome el pulso.

- Ya lo he hecho yo, y está a 70 pulsaciones.

- Pues dile de mi parte que se acueste, que el paciente se lo agradecerá.

No era infrecuente que se confundiera un anticuerpo contra una bacteria, el A.S.L.O., con “reuma”, y el paciente fuera tildado de reumático con todas sus consecuencias. Se trata de un error grosero, del mismo significado que confundir los anticuerpos contra el sarampión con la enfermedad, Por otra parte, el “reuma” no es un término médico. Existen enfermedades reumáticas, cada una con su nombre y apellido, y con su tratamiento particular.

El sentido común y el conocimiento serio es fundamental, pero ante cualquier test diagnóstico cualquier médico debiera plantearse las preguntas siguientes:

1º De todos los enfermos, en qué tanto por ciento la prueba resulta positiva. Esto es la sensibilidad de la prueba, o del test diagnóstico. Mide la capacidad del test para detectar la enfermedad. También se llama fracción de verdaderos positivos, pues es el cociente entre los enfermos que dan positivo en el test y la totalidad de los enfermos.

2º De todos aquellos sanos, en qué tanto por ciento la prueba es negativa. A esto se le llama la especificidad de la prueba. Mide la capacidad del test para detectar a los sanos. También se llama fracción de verdaderos negativos, pues es el cociente entre los sanos que dan negativo en el test y la totalidad de los sanos.

Ambos dependen de las cualidades intrínsecas del test diagnóstico, pero no tienen mucho interés clínico porque no nos permiten responder a las preguntas siguintes:

1ª ¿Qué probabilidad tiene de estar enfermo un individuo que da positivo en un test diagnóstico?. A esto le llamamos valor predictivo positivo.

2ª ¿Qué probabilidad tiene de estar sano un individuo que da negativo en un test diagnóstico?. Esto es el valor predictivo negativo del test.

A la hora de interpretar los valores predictivos de un test hay que tener en cuenta que estos valores dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población, de lo frecuente que sea la enfermedad. Aunque el test tenga una muy alta sensibilidad y especificidad, si la enfermedad es muy poco frecuente el valor predictivo positivo será muy bajo, por lo que el test será muy poco útil para diagnosticar la enfermedad. Desconocer este concepto puede significar informar a un paciente de ser portador del virus del SIDA sin que lo sea.

Estos conceptos, y algún otro, me parecen imprescindibles para interpretar de forma cabal, y prudente, el resultado de las diferentes pruebas diagnósticas, y merecerían, de por sí, un artículo aparte.

Un amigo visita al médico

A veces los galenos carecemos de la empatía necesaria para situarnos al otro lado de la mesa, o de la camilla.

Mi amigo Juan Luis acudió hace unos días a que le extirparan un quiste sebáceo localizado en la espalda, y un pequeño nevus, y así me cuenta su experiencia.

” Como ya supondrás, la intervención no ha tenido trascendencia alguna, aunque como yo soy un cagueta total para los galenos y, afortunadamente, hacía años que no entraba en un quirófano, me han impresionado un poco los hechos cuya
narración prosigo.

Yo pensaba que me sentarían en la silla de un consultorio médico y que, allí mismo, me quitarían los dos defectos que tenía (ahora sí que soy perfecto).
También consideraba prácticamente innecesario que me pusieran puntos en una herida que podría equipararse a un corte sufrido en la cocina. Pero no.

Primero me han hecho desprenderme de todos los objetos metálicos que llevaba, lo cual, ya me ha parecido exagerado.

Luego, me han hecho quitarme la camisa y ponerme una bata de esas, abierta por detrás (de las que se te ve el culo); afortunadamente yo llevaba puestos los pantalones.

Pero ha aparecido una despampanante enfermera con minifalda que me ha obligado a quitarme los pantalones y………. Perdona, ¡qué más hubiera querido yo!.

La verdad es que también me han hecho ponerme un gorro en el pelo, a guisa de los gorros femeninos impermeables para la ducha, que no contribuía en nada a mi, de por sí, poco atractivo. Incluso me han dado unas fundas asépticas para que me las pusiera cubriendo mis zapatos. Eso sí lo he entendido, pues
yendo hacia la clínica he pisado algunas cacas de perro aposta.

Me han metido en un quirófano, como los de las películas, con un montón de aparatos similares a los de un taller de reparación de automóviles (e incluso con la radio puesta); sólo faltaba el póster de la chica ligera de ropa, pero creo que “esa” era yo.

Me han obligado (no sin poco esfuerzo) a tumbarme boca abajo en la camilla y me han tapado la cabeza con una especie de sábana (para sofocar mis posibles gritos, pensé yo).

Entonces, han empezado a hacerme, con verdadero entusiasmo por su profesión, todas esas perrerías que hacéis los médicos, para vuestro regocijo y nuestra desazón.

Había tres personas (el cirujano y dos ayudantes) pendientes de mi, por lo que me he sentido muy importante. Pero me prometieron que la intervención era “cosa de diez minutos” y me han tenido en la camilla 45 minutos largos.

Me han pinchado (o banderilleado) con anestesia local y, cuando ésta ha hecho su mágico efecto, han “entrado a matar” sin ninguna piedad.

Además, dejaban el instrumental quirúrgico sobre mi persona. Sobre el culo de mi persona, para ser exactos. Menos mal que no me había desprendido de mis pantalones.

Yo notaba inquietantes estirones en la piel de mi espalda, aunque tengo que reconocer que no he sentido ningún dolor, a excepción de los leves pinchazos iniciales para la anestesia (no menos de media docena).

Lo cierto es que no estaba muy cómodo (supongo que nadie lo está en tales condiciones) y, con lo aprensivo que soy yo, cada vez que me rociaban con algún líquido (como el yodo) pensaba que lo que sentía era mi propia sangre.

Para más INRI en la radio sonaba Paulina Rubio. He estado a punto de decir: puedo aguantar cualquier cosa excepto eso; cambien de emisora o me voy. También había momentos en que estaba tentado de recordarles, a voz en grito, que seguía despierto -y vivo- debajo del montón de trapos con el que me habían hecho desaparecer.

La cuestión es que, cuando creía que ya me habían extirpado y cosido ambos “sietes”, el cirujano -un individuo anoréxico y de Castellón, cuyo segundo apellido era “Nomdedeu”- me dice: “vale, ya te he sacado el quiste, voy a coserte”. He
estado a punto de decirle que, si quería, me cosiera a la camilla, porque ya me había acostumbrado.

Cuando -por fin- han terminado, me he incorporado tan deprisa que los tres han corrido hacia mí, por si me caía. Lo cierto es que, mientras estaba tumbado, habían elevado la camilla, para trabajar mejor, hasta una considerable altura. Sólo el hecho de que estaba cosido a ella, ha impedido otra desgracia.

Dado mi natural pálido -mortecino-, y el hecho de que, ciertamente, estaba un poco desorientado, ha hecho que el trío de facultativos me haya abrazado al unísono,
para evitar cualquier desfallecimiento, y caída mía, con el considerable riesgo que ello hubiera supuesto para las costosas baldosas del suelo del quirófano.

Me han dicho que las dos cosas que me han quitado las mandarán al laboratorio de análisis, y que la semana que viene recoja los resultados y se los lleve (ya sabía yo que no me dejaría ir así como así). El lunes día 7 me quitará parte de los puntos, y dentro de 15 días el resto, creo que me han dicho.

Yo he salido de allí huyendo como Satán de la Cruz y mi madre, que esperaba fuera, al verme salir corriendo creía que me había escapado. Se ha empeñado en limpiarme el yodo que llevaba por el cuello y en que tomáramos un café en la cafetería del hospital, pero lo que yo quería era salir de allí. Manchado, pero vivo.

El cirujano enano debe de haber hecho un buen trabajo puesto que, aunque me ha dicho que los puntos que me ha puesto donde antes estaba el quiste me dolerían y me ha recetado dos nolotiles cada seis horas, sólo me he tomado uno a las
cinco de la tarde, y no porque me doliera, sino por temor a ello.

Noto como si alguien estuviera apretándome con su dedo índice en un punto de la espalda (y, quizás, así sea). Es decir, noto un poco de presión, donde están los puntos, supongo. Pero del
dolor que yo esperaba notar, nada de nada. Y me alegro mucho.

Quizás sea porque soy el novio de la muerte (y no me refiero a la pobre Raquel).

Bueno, espero no haberte aburrido demasiado con esta larga, pero también inusual en mí (al menos últimamente) disertación sobre las aventuras y desventuras de mis bultos. Por cierto que, dado que el cirujano era de cirujía plástica, he estado a punto de pedirle que me pusiera tetas. Pero en una bolsa, para llevármelas a casa.

Si me hubieses visto de la guisa que iba hoy en la clínica es muy probable que me retiraras el saludo. Te aseguro que si no me hubiesen obligado a dejar el móvil fuera, me hubiese
hecho una foto. A lo que sí se la he hecho es a un fragmento de la historia médica, que intentaré adjuntarte a este mensaje. Y es porque, antes de la operación, he estado a punto de marcar yo mismo la casilla marcada con el número 8, y salir huyendo del recinto hospitalario.”

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Sólo espero que este corto relato nos haga reflexionar a los médicos sobre las trascendentales cuestiones que plantea mi amigo.